استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانبان 1- نام ....................... نام خانودگی ............ فرزند ........................ به شماره شناسنامه.....................صادره از .............................. شماره ملی ............................................ با شغل............................... به نشانی :.............................................................................................................................................
2- نام .............................نام خانوادگی ............................ فرزند ........................ به شماره شناسنامه.....................صادره از .............................. شماره ملی ............................................ با شغل............................... به نشانی: .............................................. ......................................................................................................... که وسیله امرارمعاش مان تنها از طریق ................................ می باشد درحال حاضر به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی ، به مبلغ ...................................... ریال نمی باشیم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاءخواهان اعسار1 : امضاءخواهان اعسار2 :
گواه اول
اینجانب .................................... فرزند ............................. به شماره شنا سنامه ....................... صادره از ................................. شماره ملی.......................................به نشانی: .............................................................................................................................
که از طریق ...................................... از و ضعیت مالی و ز ندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به را ستگویی و درنظرگرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم. امضاء و اثر انگشت گواه اول:
گواه دوم
اینجانب .................................... فرزند ............................. به شماره شنا سنامه ....................... صادره از ................................. شماره ملی.......................................به نشانی: .............................................................................................................................
که از طریق ...................................... از و ضعیت مالی و ز ندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به را ستگویی و درنظرگرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم. امضاء و اثر انگشت گواه دوم