استشهادیه اعسار از هزینه دادرسی
بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب ................................... فرزند ........................ به شماره شناسنامه.....................
صادره از .............................. شماره ملی ............................................ با شغل............................... به نشانی :...................................
.......................................................................................................... که وسیله امرارمعاش من تنها از طریق ................................... می باشد درحال حاضر به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یک جای هزینه دادرسی ، به مبلغ ...................................... ریال نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل گواهی نمایند.
امضاءخواهان اعسار:
گواه اول
اینجانب .................................... فرزند ............................. به شماره شنا سنامه ....................... صادره از ................................. شماره ملی.......................................به نشانی: .............................................................................................................................
که از طریق ...................................... از و ضعیت مالی و ز ندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به را ستگویی و درنظرگرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاءگواه اول:
گواه دوم
اینجانب .................................... فرزند ............................. به شماره شنا سنامه ....................... صادره از ................................. شماره ملی.......................................به نشانی: .............................................................................................................................
که از طریق ...................................... از و ضعیت مالی و ز ندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به را ستگویی و درنظرگرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.
امضاء گواه دوم